Диагностика язвенного колита

Рис.1. Эндоскоп для колоноскопии. В левой руке врача видны инструменты управления: рычаги, поворачивающие переднюю часть аппарата, и клапаны, контролирующие подачу воздуха в кишку. В правой руке - гибкая передняя часть колоноскопа с отверстиями (каналами) для подсветки, получения изображение, подачи воды и проведения биопсийных щипцов.

Основным методом диагностики язвенного колита является колоноскопия - осмотр толстой кишки через задний проход при помощи гибкой трубки, соединенной с видеокамерой. Ни один из других способов диагностики не позволяет с такой же точностью подтвердить или опровергнуть диагноз язвенного колита.

Золотым стандартом (рекомендуемой процедурой) при подозрении на язвенный колит является илеоколоноскопия (ileum - подвздошная кишка, colon - толстая кишка). Поскольку многие симптомы язвенного колита напоминают проявления болезни Крона, часто поражающей последние сантиметры тонкой кишки, при первом осмотре врач обязательно осматривает терминальный отдел подвздошной кишки, чтобы убедиться в отсутствии там воспаления. При язвенном колите воспаляется только толстая кишка, хотя при тяжелых формах этого заболевания, поражающих всю кишку (тотальном язвенном колите), может возникать легкое воспаление тонкой кишки - ретроградный илеит. Это воспаление редко бывает более выраженным, чем воспаление в самой толстой кишке.

При эндоскопическом исследовании врач ищет типичные внешние (макроскопические) проявления язвенного колита. Воспаление при язвенном колите начинается в прямой кишке (сразу за задним проходом) и распространяется "вверх" по кишечнику непрерывно, в отличие от болезни Крона, при которой здоровые участки кишки чередуются с воспаленными. При язвенном колите воспаляется внутренний слой толстой кишки - слизистая оболочка. Под ней располагаются кровеносные сосуды, питающие кишку. При воспалении в слизистую оболочку проникает избыток иммунных клеток, и она становится непрозрачной: исчезает сосудистый рисунок. Кроме того, повышенная проницаемость сосудов вызывает утолщение и отёк слизистой оболочки. В сосудах усиливается ток крови и кишка краснеет (возникает гиперемия), а сама слизистая оболочка становится зернистой (с очень мелкими бугорками) и тусклой - в норме она должна блестеть при свете. Иммунные клетки, атакуя кишку, повреждают внутреннюю выстилку толстой кишки. На месте погибших клеток возникают язвы и эрозии (неглубокие язвы). На поверхности этих дефектов появляется белесоватый налет фибрина - белка, выделяемого организмом на поверхность любой раны или другого участка разрушения тканей для остановки кровотечения.

Рис.2. Вид толстой кишки через эндоскоп в норме и при язвенном колите. Слизистая оболочка здоровой кишки розовая, блестящая, хорошо видны расположенные под ней сосуды. При умеренной активности оболочка становится тусклой и рыхлой, не пропускает свет (поэтому не видны сосуды), появляются кровоподтёки-геморрагии (отмечены треугольником). При выраженной активности к этим изменениями присоединяются эрозии (отмечены треугольником), покрытые налётом белого фибрина.

При первом исследовании кишки, когда диагноз еще неясен, врач выполняет биопсию. При помощи щипцов небольшой кусочек слизистой оболочки отрывается от кишки и извлекается наружу. Болевые рецепторы (чувствительные нервные волокна), как и крупные кровеносные сосуды, располагаются глубже слизистой оболочки, поэтому биопсия никогда не вызывает боль и редко приводит к значительному кровотечению. После биопсии врач некоторое время наблюдает за небольшим кровотечением через эндоскоп, чтобы убедиться, что кровь перестала выделяться.

Цель биопсии при язвенном колите - не столько подтвердить диагноз иммунного воспаления кишки, сколько исключить другие причины воспаления: реакцию на рост опухоли или инфекцию, особенно редкую, такую как туберкулез или сифилис.

При изучении кусочка слизистой оболочки под микроскопом врач-патоморфолог может обнаружить характерные микроскопические признаки язвенного колита. Степень воспаления (количество иммунных клеток) обычно максимальная в прямой кишке и ослабевает в выше расположенных отделах толстой кишки. Естественные углубления - крипты - при длительном воспалении укорачиваются, хотя в норме должны доходить до слоя мышц в слизистой оболочке, а также разветвляются и деформируются, становятся "приплюснутыми" на срезе. В слизистой оболочке уменьшается число бокаловидных клеток, выделяющих слизь, защищающую кишку, а в основании слизистой оболочки (в ее собственной пластинке) скапливаются лимфоциты и плазмоциты - иммунные клетки, поддерживающие воспаление. При выраженном воспалении в просвете углублений-крипт скапливаются нейтрофилы - клетки, вызывающие гнойное воспаление. Такое скопление нейтрофилов называется крипт-абсцессом. Следует отметить, что все эти признаки могут встречаться и при воспалении толстой кишки инфекционной или аллергической природы и не могут являться единственным поводом поставить диагноз язвенного колита.

Рис.3. Виды эндоскопического исследования при язвенном колите. Для ректоскопии обычно используют короткую прямую металлическую трубку. Для сигмоскопии и колоноскопии применяют гибкий эндоскоп.

Биопсию выполняют также и для своевременного выявления опасных предраковых изменений - дисплазии. За редким исключением, поиск дисплазии начинают через 7-8 лет после начала болезни. Кроме того, биопсию повторяют при поиске некоторых видов инфекции, осложняющих язвенный колит. Так, при тяжелом язвенном колите, когда не помогают гормоны-глюкокортикостероиды и иммуносупрессоры, при помощи биопсии исключают инфекцию цитомегаловирусом (ЦМВ).

Современную колоноскопию (осмотр всей толстой кишки), как правило, проводят во время седации - лекарственного сна пациента, поскольку продвижение аппарата через кишку может вызывать неприятные ощущения, особенно у людей, переносивших раньше операции на органах брюшной полости. Для седации используют ненаркотические снотворные, которые не нарушают дыхание. Собственно интубационный наркоз для колоноскопии не используют. Исследование во сне незначительно увеличивает риск перфорации (разрыва) кишки, поскольку врач не получает информации от пациента о боли во время процедуры, а она может свидетельствовать о чрезмерном растяжении кишечной стенки. В то же время, современные методики колоноскопии почти исключают саму вероятность перфорации кишки. Колоноскопия под седацией - мировой стандарт проведения этой процедуры.

Только в исключительных случаях - при тяжелом язвенном колите, когда в кишке появляются глубокие язвы, врач может воздержаться от седации и, кроме того, ограничиться неполноценным осмотром толстой кишки. Обычно при этом делают сигмоидоскопию: аппарат вводят в кишку на приблизительно 40 см (до сигмовидной кишки), чтобы определиться с диагнозом и начать лечение. Уже после улучшения состояния пациента ему предлагают полноценный осмотр кишечника.

При быстром осмотре в поликлинике врач (чаще всего, проктолог) может выполнить предварительное исследование - ректоскопию (rectum - прямая кишка). Это исследование не требует подготовки специальными растворами и может быть выполнено после очищения кишки маленькой клизмой. Если при ректоскопии врач выявляет признаки язвенного колита, он направляет пациента на колоноскопию, чтобы определить протяженность воспаления. От того, воспалена ли только прямая кишка или еще и выше расположенные отделы толстой кишки, зависит схема лечения.

Подготовка к колоноскопии заключается в специальной диете и приёме внутрь очищающего раствора - плохо всасываемой жидкости, вымывающей из кишечника кал. Подготовка к исследованию безопасна для большинства людей с язвенным колитом, за исключением пациентов с тяжелой формой заболевания. При тяжелом язвенном колите, сопровождающемся очень частым поносом с кровью и повышением температуры, очищение кишечника повышает риск токсической дилатации - опасного осложнения язвенного колита. Кроме того, при очень частой дефекации смысла в дополнительном очищении толстой кишки, как правило, нет, поскольку в кишке не задерживается стул.

Рентгенологические методы диагностики, такие как компьютерная томография (КТ) и ирригоскопия (клизма с сульфатом бария) редко используются для диагностики язвенного колита. Они позволяют определить толщину кишечной стенки и внешний контур кишки, но не оценить состояние слизистой оболочки - внутреннего слоя толстой кишки, который и воспаляется при язвенном колите. В то же время, быстрое и простое рентгенологическое исследование - обзорный снимок брюшной полости - часто назначают при подозрении на опасные осложнения заболевания: перфорацию (разрыв) толстой кишки и токсическую дилатацию (паралитическое расширение).

По этой же причине, из-за невозможности адекватно оценить изменения в слизистой оболочке, ультразвуковое исследование (УЗИ) используется только для предварительной оценки состояния кишки. Кроме того, исследование кишки при помощи УЗИ требует дополнительной подготовки врача-ультрасонолога.

Видеокапсульное исследование для диагностики язвенного колита применяется редко. Видеокапсула представляет собой небольшую камеру, которая после проглатывания выполняет снимки просвета кишки. Эти снимки передаются на компьютер, закрепленный на поясе пациента. Чаще всего к этому методу прибегают при обоснованном подозрении на заболевание тонкой, а не толстой кишки, куда невозможно ввести стандартный эндоскоп. Видеокапсула не позволяет выполнить биопсию и, кроме того, является достаточно дорогостоящим методом обследования.

Лабораторные исследования крови, мочи и кала используются и для исключения других причин диареи, и для того, чтобы оценить осложнения и тяжесть язвенного колита. При первом появлении жидкого стула с кровью, как правило, выполняют посев кала (микробилогическое исследование). При этом образец стула переносят в питательную среду и наблюдают за ростом колоний бактерий, чтобы не пропустить опасную кишечную инфекцию, такую как сальмонеллёз или шигеллёз. При помощи микроскопии в кале ищут яйца глистов и крупные паразиты, такие как амёба. Кроме того, при помощи более сложных методов в стуле пытаются обнаружить токсины бактерии Clostridium difficile, которая может размножаться в воспаленной кишке и осложнять течение болезни. Наконец, чтобы понять, насколько активно воспаление в кишке, и связана ли диарея с воспалением или другими причинами, врач может исследовать содержание кальпротектина или лактоферрина в стуле. Это белки, выделяемые иммунными клетками, когда они атакуют кишечник.

Каких-либо видов анализа крови, позволяющих с уверенностью подтвердить язвенный колит и отвергнуть другие причины симптомов, не существует. Как правило, выполняют общий анализ крови. С его помощью обнаруживают анемию (снижение уровня гемоглобина, гематокрита) и признаки воспаления (повышенное содержание лейкоцитов и тромбоцитов). Биохимическое исследование крови позволяет обнаружить гипопротеинемию (потерю белка, особенно альбумина), воспаление (повышение концентрации С-реактивного белка), электролитные нарушения (изменение соотношения натрия, калия и хлора). Согласно международным рекомендациям любому пациенту с язвенным колитом следует выполнять общий анализ крови каждые 6 месяцев, даже когда заболевание неактивно, чтобы не пропустить скрытую кровопотерю и вызванную этим анемию. Исследования крови нередко выполняют чаще у людей, получающих иммуносупрессоры, чтобы не пропустить побочное действие этих лекарств.

Адаптировано из:

Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению язвенного колита.
Год одобрения 2020. http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/193_1 от 05.03.21

Клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению Болезни Крона.
Год одобрения 2020. http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/176_1 от 05.03.21

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.